Galvenā varikozu vēnu (VV) ārstēšanas metode joprojām ir operācija. Operācijas mērķis ir novērst slimības simptomus (t. sk. kosmētiskos defektus) un novērst vēnu vēnu varikozas transformācijas progresēšanu. Mūsdienās neviena no esošajām ķirurģiskajām metodēm pati par sevi neatbilst visiem ārstēšanas patoģenētiskajiem principiem, kā rezultātā kļūst acīmredzama to kombinācijas nepieciešamība. Dažādas noteiktu operāciju kombinācijas galvenokārt ir atkarīgas no patoloģisko izmaiņu smaguma apakšējo ekstremitāšu venozajā sistēmā.
Operācijas indikācija ir asiņu refluksa klātbūtne no dziļajām vēnām virspusējās vēnās pacientiem ar C2-C6 klasi. Kombinētā darbība var ietvert šādas darbības:
- Estuāra nosiešana un GSV un/vai SVC krustojums ar visām pietekām (krosektomija);
- GSV un/vai SSV stumbru noņemšana;
- GSV un SSV varikozo pieteku noņemšana;
- Nekompetentu perforējošu vēnu šķērsošana.
Šis darbības apjoms ir izstrādāts gadu desmitiem ilgušu zinātnisku un praktisku pētījumu laikā.
Lielās sapenveida vēnas krosektomija. Optimālā pieeja GSV ligēšanai ir caur cirkšņa kroku. Suprapinguinālajai pieejai ir dažas priekšrocības tikai pacientiem ar recidivējošu slimību, jo paliek GSV patoloģiskais celms un augsta pēcoperācijas rētas atrašanās vieta. GSV ir stingri parietāli jāpiesaista augšstilba vēnai; visas estuāra pietekas, ieskaitot augšējo (virspusējo epigastrālo vēnu), ir jāsaista. Pēc GSV krosektomijas nav jāšuj ovāls logs vai zemādas audi.
Lielās sapenveida vēnas stumbra noņemšana. Nosakot GSV atslāņošanās apjomu, jāņem vērā, ka lielākajā daļā gadījumu (80-90%) reflukss gar GSV tiek reģistrēts tikai no mutes līdz kājas augšējai trešdaļai. GSV izņemšana visā garumā (pilnīga atslāņošanās) ir saistīta ar ievērojami lielāku safenveida nervu bojājumu biežumu, salīdzinot ar GSV izņemšanu no mutes līdz kājas augšējai trešdaļai (īsa noņemšana) - 39% un 6, 5 %, attiecīgi. Tajā pašā laikā varikozu vēnu recidīvu biežums būtiski neatšķiras. Atlikušo vēnas segmentu nākotnē varēs izmantot rekonstruktīvām asinsvadu operācijām
Šajā sakarā intervences pamatā GSV baseinā vajadzētu būt īsai noņemšanai. Bagāžnieka noņemšana visā garumā ir pieļaujama tikai tad, ja ir ticami apstiprināts, ka tas ir nekompetents un ir ievērojami paplašinājies (vairāk nekā 6 mm horizontālā stāvoklī).
Izvēloties drošunektomijas metodi, priekšroka jādod invaginācijas paņēmieniem (tostarp PIN noņemšanai) vai krioflebektomijai. Lai gan šo metožu detalizēta izpēte joprojām notiek, to priekšrocības (mazāk traumatiskas) salīdzinājumā ar klasisko Babkoka tehniku ir neapšaubāmas. Taču Babkoka metode ir efektīva un izmantojama klīniskajā praksē, taču vēlams izmantot neliela diametra olīvas. Izvēloties vēnu noņemšanas virzienu, priekšroka jādod vilkšanai no augšas uz leju, t. i. , retrogrādai, izņemot krioflebektomiju, kuras tehnika ietver antegrade vēnas izņemšanu.
Mazās sapenveida vēnas krosektomija. Mazās sapenveida vēnas termināla sekcijas struktūra ir ļoti mainīga. Parasti SVC saplūst ar popliteālo vēnu dažus centimetrus virs ceļa līkuma līnijas. Šajā sakarā pieeja SVC krosektomijai ir jāpārvieto proksimāli, ņemot vērā sapheno-popliteālās anastomozes lokalizāciju (pirms operācijas, izmantojot ultraskaņas skenēšanu, jānoskaidro anastomozes lokalizācija).
Mazās sapenveida vēnas stumbra noņemšana. Tāpat kā ar GSV, vēnu vajadzētu izņemt tikai tiktāl, ciktāl ir konstatēts reflukss. Kājas apakšējā trešdaļā reflukss gar SVC ir ļoti reti sastopams. Jāizmanto arī invaginācijas metodes. SVC krioflebektomijai nav priekšrocību salīdzinājumā ar šīm metodēm.
Komentārs. Iejaukšanās mazajā sapenveida vēnā (krosektomija un stumbra noņemšana) jāveic pacientam guļus stāvoklī.
Galveno sapenveida vēnu termoobliterācija. Mūsdienu endovazālās metodes - lāzers un radiofrekvences - var novērst smadzeņu stumbra refluksu, un tāpēc to funkcionālā efekta ziņā tos var saukt par alternatīvu krosektomijai un atkailināšanai. Termoobliterācijas saslimstība ir ievērojami zemāka nekā stumbra flebektomijas gadījumā, un kosmētiskais rezultāts ir ievērojami augstāks. Lāzera un radiofrekvenču obliterācija tiek veikta bez ostiālās nosiešanas (GSV un SSV). Vienlaicīga krosektomija praktiski novērš termoobliterācijas priekšrocības, un ārstēšanas izmaksas palielinās.
Endovaskulārajai lāzera un radiofrekvences obliterācijai ir ierobežojumi to lietošanā, to pavada specifiskas komplikācijas, tās ir daudz dārgākas un nepieciešama obligāta intraoperatīvā ultraskaņas kontrole. Tehnikas reproducējamība ir zema, tāpēc to drīkst veikt tikai pieredzējuši speciālisti. Ilgtermiņa lietošanas rezultāti plaši izplatītajā klīniskajā praksē joprojām nav zināmi. Šajā sakarā termoobliterācijas metodes prasa turpmāku izpēti, un tās vēl nevar pilnībā aizstāt tradicionālās ķirurģiskās iejaukšanās varikozām vēnām.
Varikozu vēnu noņemšana. Likvidējot virspusējo stumbru varikozas pietekas, priekšroka jādod to noņemšanai, izmantojot miniflebektomijas instrumentus caur ādas punkcijām. Visas pārējās ķirurģiskās metodes ir traumatiskākas un rada sliktākus kosmētiskos rezultātus. Vienojoties ar pacientu, ir iespējams atstāt dažas varikozas vēnas, kuras pēc tam tiek likvidētas, izmantojot skleroterapiju.
Perforējošo vēnu sadalīšana. Galvenais strīdīgais jautājums šajā apakšnodaļā ir intervences indikāciju noteikšana, jo ir jāprecizē perforatoru loma hroniskas vēnu slimības un tās komplikāciju attīstībā. Daudzu pētījumu nekonsekvence šajā jomā ir saistīta ar skaidru kritēriju trūkumu, lai noteiktu perforējošu vēnu nekompetenci. Vairāki autori parasti apšauba faktu, ka nekompetentām perforējošām vēnām var būt neatkarīga nozīme CVD attīstībā un tās var būt patoloģiska refluksa avots no dziļās uz virspusējo vēnu sistēmu. Galvenā loma varikozu vēnu gadījumā tiek piešķirta vertikālai izdalījumiem caur sapenveida vēnām, un perforatoru neveiksme ir saistīta ar pieaugošo slodzi uz tiem, lai novadītu atteces asinis no virspusējās uz dziļo vēnu sistēmu. Rezultātā to diametrs palielinās un tiem ir divvirzienu asins plūsma (galvenokārt dziļajās vēnās), ko galvenokārt nosaka vertikālā refluksa smagums. Jāņem vērā, ka divvirzienu asins plūsma caur perforatoriem tiek novērota arī veseliem cilvēkiem bez KVS pazīmēm. Nekompetentu perforējošo vēnu skaits ir tieši saistīts ar CEAP klīnisko klasi. Šos datus daļēji apstiprina pētījumi, kuros pēc iejaukšanās virspusējo vēnu sistēmā un refluksa likvidēšanas ievērojama daļa perforatoru kļūst par šķīdinātāju.
Tomēr pacientiem ar trofiskiem traucējumiem no 25, 5% līdz 40% perforatoru paliek nekompetenti, un to tālākā ietekme uz slimības gaitu nav skaidra. Acīmredzot ar C4-C6 klases varikozām vēnām pēc vertikālā refluksa likvidēšanas iespējas atjaunot normālu hemodinamiku perforējošajās vēnās ir ierobežotas. Ilgstošas patoloģiskā refluksa iedarbības rezultātā no zemādas un/vai dziļajām vēnām noteiktā šo asinsvadu daļā notiek neatgriezeniskas izmaiņas, un apgrieztā asins plūsma caur tiem iegūst patoloģisku nozīmi.
Līdz ar to šodien par obligātu rūpīgu nekompetentu perforējošu vēnu nosiešanu var runāt tikai pacientiem ar varikozām vēnām ar trofiskiem traucējumiem (C4-C6 klase). Klīniskajās klasēs C2-C3 lēmums par perforatoru nosiešanu ķirurgam jāpieņem individuāli, atkarībā no klīniskās ainas un instrumentālās izmeklēšanas datiem. Šajā gadījumā sadalīšana jāveic tikai tad, ja to kļūme ir ticami apstiprināta.
Ja trofisko traucējumu lokalizācija izslēdz iespēju tieši perkutānā piekļūt nekompetentai perforējošai vēnai, izvēles operācija ir perforējošo vēnu endoskopiskā subfasciālā dissekcija (ESDPV). Daudzi pētījumi liecina par tās nenoliedzamajām priekšrocībām, salīdzinot ar iepriekš plaši izmantoto perforatoru atklāto starpsummas subfasciālo ligāciju (Linton operācija). Brūču komplikāciju biežums ar ESDPV ir 6-7%, bet ar atvērtu operāciju tas sasniedz 53%. Tajā pašā laikā trofisko čūlu dzīšanas laiks, venozās hemodinamikas rādītāji un recidīvu biežums ir salīdzināmi.
Komentārs. Daudzi pētījumi liecina, ka ESDPV var pozitīvi ietekmēt hroniskas vēnu slimības gaitu, īpaši, ja runa ir par trofiskiem traucējumiem. Tomēr nav skaidrs, kuri no novērotajiem efektiem ir saistīti ar sadalīšanu un kuri ir saistīti ar vienlaicīgu sapenveida vēnu operāciju vairumam pacientu. Tomēr ilgtermiņa rezultātu trūkums pacientiem ar C4-C6, kuriem netika veiktas iejaukšanās perforējošajās vēnās, bet tikai flebektomija, vēl neļauj izdarīt galīgos secinājumus par noteiktu ķirurģiskas ārstēšanas metožu izmantošanu.
Neskatoties uz pastāvošajām pretrunām, lielākā daļa pētnieku joprojām uzskata par nepieciešamu kombinēt tradicionālās iejaukšanās virspusējās vēnās ar ESDPV pacientiem ar trofiskiem traucējumiem un atklātām trofiskām čūlām uz varikozu vēnu fona. Čūlu recidīvu biežums pēc kombinētas flebektomijas ar ESDPV svārstās no 4% līdz 18% (novērošanas periods 5-9 gadi). Šajā gadījumā pilnīga sadzīšana notiek aptuveni 90% pacientu pirmajos 10 mēnešos.
Izmantojot citas minimāli invazīvas metodes perforējošu vēnu likvidēšanai, piemēram, mikroputu skleroobliterāciju, endovazālo lāzeru obliterāciju, tika iegūti arī labi rezultāti. Tomēr to izmantošanas panākumu iespējamība ir tieši atkarīga no ārsta kvalifikācijas un pieredzes, tāpēc pagaidām tos nevar ieteikt plašai lietošanai.
Pacientiem ar C2-C3 klīnisko klasi ESDPV nedrīkst lietot, jo perforatora refluksa likvidēšanu var veiksmīgi veikt no maziem (līdz 1 cm) iegriezumiem un pat no ādas punkcijām, izmantojot miniflebektomijas instrumentus.
Dziļo vēnu vārstuļu korekcija. Pašlaik šajā ķirurģiskās fleboloģijas sadaļā ir vairāk jautājumu nekā atbilžu. Tas saistīts ar pastāvošajām pretrunām par tādiem aspektiem kā dziļo vēnu refluksa nozīme un ietekme uz CVI gaitu, korekcijas indikāciju noteikšana un ārstēšanas efektivitātes izvērtēšana. Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu sistēmas dažādu segmentu neveiksmes rezultātā rodas dažādi hemodinamikas traucējumi, kas ir svarīgi ņemt vērā, izvēloties ārstēšanas metodi. Vairāki pētījumi liecina, ka refluksam caur augšstilba vēnu nav būtiskas nozīmes. Tajā pašā laikā kāju dziļo vēnu bojājumi var izraisīt neatgriezeniskas izmaiņas muskuļu-venozās sūkņa darbībā un smagas CVI formas. Ir grūti novērtēt pozitīvo efektu, ko sniedz venozā refluksa korekcija pašās dziļajās vēnās, jo šīs iejaukšanās vairumā gadījumu tiek veiktas kopā ar virspusējo un perforējošo vēnu operācijām. Izolēta refluksa likvidēšana caur augšstilba vēnu vai nu vispār neietekmē venozo hemodinamiku, vai arī rada nelielas īslaicīgas izmaiņas tikai dažos parametros. No otras puses, tikai refluksa likvidēšana gar GSV varikozām vēnām kombinācijā ar augšstilba vēnu nekompetenci noved pie vārstuļu funkcijas atjaunošanas šajā venozajā segmentā.
Ķirurģiskās metodes primārā dziļo vēnu refluksa ārstēšanai var iedalīt divās grupās. Pirmais ir saistīts ar flebotomiju un ietver iekšējo vārstuļu plastiku, transponēšanu, autotransplantāciju, jaunu vārstu izveidi un kriokonservētu alotransplantātu izmantošanu. Otrajā grupā nav nepieciešama flebotomija, un tajā ietilpst ekstravazāla iejaukšanās, ārēja vārstuļu plastika (transmurāla vai transkommisurāla), angioskopiski asistēta ekstravazāla vārstuļu plastika un perkutāna korekcijas ierīču uzstādīšana.
Jautājums par dziļo vēnu vārstuļu korekciju ir jārisina tikai pacientiem ar recidivējošām vai nedzīstošām trofiskām čūlām (C6 klase), galvenokārt ar recidivējošām trofiskām čūlām un refluksu 3. -4. pakāpes dziļajās vēnās (līdz pat vēnu līmenim). ceļa locītava) atbilstoši Kistnera klasifikācijai. Ja konservatīvā ārstēšana ir neefektīva jauniešiem, kuri nevēlas visu mūžu izrakstīt kompresijas zeķes, var tikt veikta operācija smagas tūskas un C4b gadījumā. Lēmums par operāciju jāpieņem, pamatojoties uz klīnisko stāvokli, bet ne uz īpašu pētījumu datiem, jo simptomi var nebūt korelē ar laboratorijas parametriem. Operācijas dziļo vēnu vārstuļu korekcijai jāveic tikai specializētos centros, kuriem ir pieredze šādās intervencēs.
Posttrombotiskas slimības ķirurģiska ārstēšana
Pacientu ar PTB ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti ir ievērojami sliktāki nekā pacientiem ar varikozām vēnām. Tādējādi pēc ESDPV trofisko čūlu recidīvu biežums pirmo 3 gadu laikā sasniedz 60%. Intervences derīgums perforējošām vēnām šajā pacientu kategorijā daudzos pētījumos nav apstiprināts.
Pacienti jāinformē, ka PTB ķirurģiska ārstēšana rada lielu neveiksmes risku.
Iejaukšanās zemādas vēnu sistēmā
Daudziem pacientiem sapenveida vēnas veic PTB papildu funkciju, un to noņemšana var izraisīt slimības pasliktināšanos. Tāpēc flebektomiju (kā arī lāzera vai radiofrekvences obliterāciju) nevar izmantot kā parastu PTB procedūru. Lēmums par zemādas vēnu izņemšanas nepieciešamību un iespēju vienā vai otrā tilpumā jāpieņem, pamatojoties uz rūpīgu klīniskās un anamnēzes informācijas analīzi, instrumentālās diagnostikas pārbaužu (ultraskaņas, radionuklīdu) rezultātiem.
Dziļo vēnu vārstuļu korekcija
Vārsta aparāta posttrombotiskie bojājumi vairumā gadījumu nav pakļauti tiešai ķirurģiskai korekcijai. Vairāki desmiti operāciju iespēju, lai izveidotu vārstuļus dziļajās vēnās PTB gadījumā, nav izgājušas ārpus klīnisko eksperimentu robežām.
Apvedceļa iejaukšanās
Pagājušā gadsimta otrajā pusē dziļo vēnu oklūzijai tika ierosinātas divas šunta iejaukšanās, no kurām viena bija vērsta uz asiņu novirzīšanu no popliteālās vēnas uz GSV augšstilba kaula oklūzijas gadījumā (Warren-Tyre metode), otra - no augšstilba vēnu uz citu (veselīgu) ekstremitāti oklūzijas gūžas vēnu gadījumā (Palma-Esperona metode). Tikai otrā metode pierādīja klīnisko efektivitāti. Šāda veida operācijas ir ne tikai efektīvas, bet arī mūsdienās vienīgais veids, kā izveidot papildu ceļu venozo asiņu aizplūšanai, ko var ieteikt plašai klīniskai lietošanai. Autogēniem augšstilba-augšstilba kaula šķērseniskiem venoziem šuntiem ir raksturīga zemāka trombogenitāte un labāka caurlaidība nekā mākslīgajiem. Tomēr pieejamajos pētījumos par šo jautājumu ir iekļauts neliels skaits pacientu ar neskaidriem klīniskās un venogrāfiskās novērošanas periodiem.
Indikācijas augšstilba un augšstilba šuntēšanas operācijai ir vienpusēja gūžas vēnas oklūzija. Priekšnoteikums ir šķēršļu trūkums venozai aizplūšanai pretējā ekstremitātē. Turklāt funkcionālās indikācijas operācijai rodas tikai ar vienmērīgu CVI progresēšanu (līdz C4-C6 klīniskajām klasēm), neskatoties uz adekvātu konservatīvu ārstēšanu vairākus (3-5) gadus.
Vēnu transplantācija un transponēšana
Vēnu segmentu, kas satur vārstuļus, transplantācija uzrāda labus panākumus nākamajos mēnešos pēc operācijas. Parasti tiek izmantotas augšējo ekstremitāšu virspusējās vēnas, kuras tiek pārstādītas augšstilba vēnas stāvoklī. Metodes ierobežojumi ir saistīti ar vēnu diametru atšķirībām. Intervence ir patofizioloģiski slikti pamatota: hemodinamiskie apstākļi augšējos un apakšējos ekstremitātēs ievērojami atšķiras, un tāpēc transplantētie vēnu segmenti paplašinās, attīstoties refluksam. Turklāt 1-2-3 vārstuļu nomaiņa ar plašiem dziļo vēnu sistēmas bojājumiem nevar kompensēt vēnu aizplūšanas traucējumus.
Rekanalizētu vēnu transponēšanas metodes neskartu asinsvadu vārstuļu "aizsardzībā", no kurām no tehniskā viedokļa vispiemērotākā varētu būt virspusējās augšstilba vēnas transponēšana augšstilba kaula dziļajā vēnā, nav ieteicamas plaši izplatītai klīniskai. to sarežģītības un to īstenošanas optimālo apstākļu kazuistiskā retuma dēļ. Nelielais novērojumu skaits un ilgtermiņa rezultātu trūkums neļauj izdarīt nekādus secinājumus.
Endovazālas iejaukšanās dziļo vēnu stenozes un oklūzijas gadījumā
Dziļo vēnu oklūzija vai stenoze ir galvenais CVI simptomu cēlonis aptuveni trešdaļai pacientu ar PVT. Trofisko čūlu struktūrā šī patoloģija ir no 1% līdz 6% pacientu. 17% gadījumu oklūzija tiek kombinēta ar refluksu. Jāņem vērā, ka šo kombināciju pavada augstākais venozās hipertensijas līmenis un vissmagākās CVI izpausmes, salīdzinot ar refluksu vai oklūziju atsevišķi. Proksimālā oklūzija, īpaši gūžas vēnu, biežāk izraisa CVI nekā distālo segmentu iesaistīšanās. Iliofemorālās trombozes rezultātā pilnībā rekanalizējas tikai 20-30% gūžas vēnu, pārējos gadījumos tiek novērota paliekošā oklūzija un vairāk vai mazāk izteiktu kolaterālu veidošanās. Intervences galvenais mērķis ir likvidēt vai likvidēt oklūziju vai nodrošināt papildu ceļus venozai aizplūšanai.
Indikācijas. Diemžēl nav ticamu kritēriju "kritiskai stenozei" venozajā sistēmā. Tas ir galvenais šķērslis ārstēšanas indikāciju noteikšanā un rezultātu interpretācijā. Rentgena kontrasta venogrāfija kalpo kā standarta metode venozās gultnes vizualizēšanai, ļaujot noteikt oklūzijas, stenozes zonas un kolaterales. Intravaskulārā ultraskaņas sonogrāfija (IVUS) ir pārāka par venogrāfiju, novērtējot gūžas vēnas stenozes morfoloģiskās pazīmes un apjomu. Iliocaval segmenta oklūziju un ar to saistītās anomālijas var diagnosticēt ar MRI un spirālveida CT venogrāfiju.
Femoroiliac stentēšana. Cilukas vēnas perkutānās balonu dilatācijas un stentēšanas ieviešana klīniskajā praksē ir būtiski paplašinājusi ārstēšanas iespējas. Tas ir saistīts ar to augsto efektivitāti (segmenta caurlaidības atjaunošana 50-100% gadījumu), zemo komplikāciju biežumu un nāves gadījumu neesamību. Starp faktoriem, kas veicina trombozi vai restenozi stentēšanas zonā pacientiem ar posttromboflebīta slimību, galvenie ir trombofīlija un garš stenta garums. Šo faktoru klātbūtnē restenozes biežums pēc 24 mēnešiem ir līdz 60%, ja to nav, stenoze neattīstās. Trofisko čūlu dzīšanas ātrums pēc balonu paplašināšanas un gūžas vēnas stentēšanas bija 68%, recidīvs 2 gadus pēc iejaukšanās netika novērots 62% gadījumu. Pietūkuma un sāpju smagums ir ievērojami samazinājies. Ekstremitāšu ar pietūkumu īpatsvars samazinājās no 88% līdz 53%, bet ar sāpēm - no 93% līdz 29%. Pacientu anketu analīze pēc vēnu stentēšanas uzrādīja būtisku uzlabojumu visos galvenajos dzīves kvalitātes aspektos.
Publicētajiem vēnu stentēšanas pētījumiem bieži ir tādi paši trūkumi kā ziņojumos par atklātām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām (mazs pacientu skaits, ilgtermiņa rezultātu trūkums, nav pacientu sadalījuma grupās atkarībā no oklūzijas etioloģijas, akūtas vai hroniskas patoloģijas utt. ) . Vēnu stentēšanas tehnika parādījās salīdzinoši nesen, un tāpēc pacientu novērošanas periods ir ierobežots. Tā kā procedūras ilgtermiņa rezultāti vēl nav zināmi, ir nepieciešams turpināt uzraudzību vēl vairākus gadus, lai novērtētu tās efektivitāti un drošību.
Flebodysplāzijas ķirurģiska ārstēšana
Nav efektīvu metožu hemodinamikas radikālai korekcijai pacientiem ar flebodesplāziju. Ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamība rodas, ja pastāv asiņošanas risks no paplašinātām un retinātām sapenveida vēnām vai trofiskām čūlām. Šādās situācijās tiek veikta vēnu konglomerātu izgriešana, lai samazinātu lokālu vēnu stagnāciju.
Operācijas KVS var veikt asinsvadu vai vispārējās ķirurģijas nodaļās speciālisti, kas apmācīti fleboloģijā. Daži intervences veidi (rekonstruktīva: valvuloplastika, šuntēšanas operācija, transponēšana, transplantācija) jāveic tikai specializētos centros saskaņā ar stingrām indikācijām.